OPTIMA
Optimisation des soins centrés sur le patient : Un contrôlerandomisé ragmatique trial comparant les modèles de soins dansla mesurede la consommation abusive d’opioïdes sur ordonnance
Données disponibles
Demande de partage de données
Notre équipe s’engage à faire progresser la recherche par le partage responsable des données. Les chercheurs intéressés à accéder à nos ensembles de données sont invités à soumettre une demande formelle de partage de données. Chaque demande sera examinée afin d’assurer l’alignement avec les normes éthiques, les politiques de gouvernance des données et la confidentialité des participants. Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour commencer le processus d’évaluation.
Protocole
Le protocole d’étude fournit des informations détaillées sur les objectifs de recherche, la méthodologie et les procédures. Il est disponible en téléchargement direct ci-dessous pour ceux qui souhaitent en savoir plus sur la conception de l’étude.
Dictionnaire de données
Le dictionnaire de données contient des descriptions détaillées de toutes les variables incluses dans l’ensemble de données, ainsi que leurs définitions et informations de codage. Il est disponible en téléchargement direct ci-dessous.
Contexte
En réponse à la crise des surdoses et à l’accès limité au traitement pour les personnes atteintes de trouble lié à l’usage d’opioïdes (TOO), l’Initiative canadienne de recherche sur les substances (CRISM) a lancé l’essai OPTIMA en 2017. L’essai visait à soutenir une approche plus flexible de la thérapie par agonistes opioïdes en comparant la méthadone standard avec les modèles flexibles de soins buprénorphine/naloxone (BUP/NX) dans des contextes cliniques réels pour les personnes atteintes de DUI de type sur ordonnance (POUD). OPTIMA était un essai pragmatique multicentrique, ouvert, à deux bras, de non-infériorité, impliquant 272 participants nécessitant une thérapie agoniste. Elle a été réalisée dans sept sites en Colombie-Britannique, en Alberta, en Ontario et au Québec.
Le recrutement s’est déroulé du 2 octobre 2017 au 23 mars 2020. La pandémie de COVID-19 a amené l’équipe d’étude, après consultation au DSMB, à arrêter le recrutement à 272 participants, soit un peu en dessous des 276 prévus, avec un impact négligeable sur la puissance statistique.
Les participants admissibles étaient des adultes cherchant un traitement âgés de 18 à 64 ans, diagnostiqués avec un OUD lié à des opioïdes sur ordonnance (licites ou illicites, y compris le fentanyl) et nécessitant un traitement par agoniste opioïde (OAT). Les critères d’exclusion comprenaient des conditions psychiatriques ou médicales instables empêchant une participation sécuritaire, des opioïdes nécessitant de la douleur, de l’héroïne comme opioïde principal au cours des 30 derniers jours, l’inscription à l’OAT dans les 30 jours précédant le dépistage, l’utilisation de médicaments interagissant avec les médicaments étudiés, des antécédents de réactions indésirables graves aux médicaments étudiés, ou des poursuites judiciaires en attente empêchant la fin de l’étude. Les femmes enceintes et allaitantes, ainsi que celles prévoyant de concevoir, étaient également exclues.
Après avoir reçu une explication complète de l’étude, les participants admissibles ont donné leur consentement écrit lors de la visite de dépistage. Ils ont ensuite été randomisés dans un ratio 1:1 pour recevoir soit la buprénorphine/naloxone, soit la méthadone. Les participants randomisés ont rencontré un médecin de l’étude pour recevoir leur ordonnance et discuter de leur plan de traitement et des procédures d’induction. Le début du traitement a commencé dans les 14 jours suivant la randomisation. Les participants ont assisté à des visites de suivi toutes les deux semaines pendant 24 semaines, fournissant des échantillons d’urine et mettant à jour la démographie, la consommation de drogues et les informations médicales.
Initiation du traitement
La plupart des participants ont commencé le traitement à la buprénorphine/naloxone à une dose de 4 mg/1 mg. Des doses supplémentaires, jusqu’à 12 mg/3 mg, ont été administrées par voie sublinguale le premier jour. La titration s’est poursuivie dans les jours suivants au besoin, jusqu’à une dose quotidienne maximale recommandée de 24 mg/6 mg. Les participants cliniquement stables pouvaient recevoir des doses à domicile à la discrétion de leur médecin, généralement des portions d’une semaine dans les deux semaines suivant l’initiation et des portations de deux semaines dans les quatre semaines, sauf si elles étaient jugées dangereuses ou cliniquement inappropriées.
Les participants du groupe témoin ont commencé la méthadone avec une dose orale maximale de 30 mg dès le premier jour. Les doses ont été augmentées graduellement de 5 à 10 mg tous les quatre jours ou plus, avec des doses cibles typiques de 60 à 120 mg/jour. Après deux à trois mois d’ingestion supervisée, les participants stables pouvaient prendre des doses à la maison à la discrétion de leur médecin, suivant les directives locales canadiennes.
Dosage à emporter à la maison
Parmi les participants retenus, la dose maximale moyenne (± DS) durant l’étude était de 20,3 (± 7,4) mg pour la buprénorphine (n=32) et 81,8 mg (± 37,3) mg pour la méthadone (n=45).
La proportion de participants qui ont changé pour un autre OAT était de 22,5% (31/138) dans le groupe buprénorphine/naloxone et de 11,9% (16/134) dans le groupe méthadone.
La proportion de participants ayant reçu des doses à domicile était de 73,8% (76/103) pour la buprénorphine/naloxone et de 32,1% (34/106) pour la méthadone. Le temps moyen (± DS) entre le début du traitement et la première dose à emporter à domicile était de 12,7 jours (± 20,3) jours pour la buprénorphine/naloxone et 85,2 jours (± 39,8) jours pour la méthadone.
Lorsque des doses à emporter ont été prescrites pour la première fois, les participants ont reçu en moyenne 4,1 (± 3,2) doses de buprénorphine/naloxone ou 2,1 (± 1,8) de méthadone. Le nombre moyen maximal (± DS) de jours consécutifs de doses à domicile était de 13,1 jours (± 12,3) jours pour la buprénorphine/naloxone et 4,9 jours (± 5,1) jours pour la méthadone.
Mesures de résultats
Résultat primaire
Notre critère principal était la consommation d’opioïdes, mesurée par la proportion de tests urinaires sans opioïdes (UDS) sur 24 semaines. Les valeurs manquantes étaient comptées comme positives. Les UD des participants ayant interrompu leur traitement assigné, changé pour un autre OAT ou assisté à une visite en dehors de la fenêtre de ±7 jours ont également été considérés positifs. Les échantillons ont été analysés pour la morphine, l’oxycodone, le fentanyl, les benzodiazépines, la cocaïne, l’amphétamine, la méthamphétamine, le 9-tétrahydrocannabinol, la buprénorphine, la méthadone et le tramadol.
Nous avons prévu une différence moyenne absolue de 7,5% dans les DISS sans opioïdes entre les groupes méthadone (75%) et buprénorphine/naloxone (67,5%), avec un écart type (DS) de 25%. Après consultation avec des spécialistes et chercheurs en dépendance, la marge de non-infériorité a été fixée à 15%. Sur la base de ces hypothèses, un calcul de puissance (0,05 alpha unilatéral, 80% de puissance, allocation 1:1, logiciel R v3.3.1) a donné 276 participants (138 par groupe).
La proportion moyenne (± SD) de SDA sans opioïdes était de 24,0% (± 34,4%) dans le groupe buprénorphine/naloxone et de 18,5% (± 30,5%) dans le groupe méthadone. La différence moyenne ajustée était de 5,6% (IC à 95% = -0,3 à + valeur maximale possible, p = 0,040), démontrant une non-infériorité dans toutes les analyses mITT et par protocole. L’analyse post hoc a montré une différence moyenne ajustée de 8,7% (IC 95% = 3,0 à + la valeur maximale possible, p = 0,0065) au cours des 12 premières semaines, diminuant à 2,4% au cours des 12 dernières semaines (IC 95% = -3,3 à + valeur maximale possible, p = 0,24). Le nombre d’UDS collectés ne variait pas selon le groupe de traitement (buprénorphine/naloxone : 817/1655, 49,4%; méthadone : 900/1596, 56,4%).
Conservation
La rétention en traitement, un résultat secondaire, a été définie comme la proportion de participants ayant à la fois une prescription active et un UDS positif pour leur OAT assigné à la semaine 24. Les participants ayant changé d’OAT pendant l’essai n’ont pas été considérés comme retenus dans leur traitement assigné. La rétention de tout OAT (buprénorphine/naloxone, méthadone, diacétylymorphine, morphine à libération lente ou hydromorphone) a également été évaluée à la semaine 24.
Les participants recevant de la buprénorphine/naloxone avaient des chances de rétention plus faibles dans ce traitement comparativement à la méthadone (OR ajusté = 0,47, IC à 95% = 0,24–0,90, p = 0,024). C’était aussi vrai lorsque la rétention était simplement définie comme avoir une prescription à la semaine 24. Cependant, les chances d’être maintenu dans un OAT ne variaient pas significativement entre les groupes.
Sécurité
Nous avons surveillé tous les événements indésirables (EA) et les événements indésirables graves (SAE) depuis le dépistage jusqu’à 30 jours après la fin de l’étude. Les médecins de l’étude ont évalué la gravité de chaque EA et évalué sa relation avec le médicament étudié. Un comité indépendant de sécurité et de surveillance des données examinait les données de sécurité des participants tous les six mois.
Les EAs les plus courants liés aux médicaments étaient les symptômes de sevrage, la surdose et l’hypogonadisme. Le risque de toute EAE ou EAS liée à un médicament était similaire entre les groupes (HR = 0,84, IC à 95% = 0,32–2,25, p = 0,73). Un décès est survenu dans chaque groupe, mais aucun n’a été lié au traitement assigné.
Qualité de vie
Quality of life, an exploratory outcome, was measured at baseline and every four weeks using the EuroQol-5D, which includes a visual analogue scale (EQ VAS; 0–100). Mean (± SD) quality of life increased significantly in both groups from baseline (buprenorphine/naloxone: 57.0 ± 21.4; methadone: 61.2 ± 20.0) to week 24 (buprenorphine/naloxone: 72.2 ± 20.2; methadone: 71.0 ± 18.5; probability of Type II error = 9.27, 95% CI = 5.14–13.39, p < 0.0001).
Il n’y a pas eu de différence statistiquement significative entre les groupes (probabilité d’erreur de type II = -4,20, IC à 95% = -8,90–0,50, p = 0,080), mais un temps significatif ×interaction de traitement a été observé (p = 0,033). La qualité de vie a changé différemment selon le traitement : le groupe buprénorphine/naloxone a montré une augmentation initiale plus marquée, tandis que le groupe méthadone s’est amélioré progressivement.
L’analyse d’autres résultats secondaires et exploratoires — y compris l’adhésion aux médicaments, la satisfaction au traitement, l’engagement des patients, la douleur, la proportion de participants initiant la diminution progressive et la rentabilité — est en cours. Les résultats sont attendus d’ici 2022.
Implications
Cet essai pragmatique a confirmé qu’un modèle flexible à domicile basé sur la buprénorphine/naloxone était sécuritaire et non inférieur à la méthadone étroitement supervisée pour réduire l’usage d’opioïdes chez les Canadiens atteints de POUD. Ces résultats s’ajoutent aux preuves limitées et de faible qualité sur les stratégies de dosage non supervisées, qui n’ont montré aucune différence significative avec la surveillance étroite de la rétention ou l’arrêt des opioïdes. Dans cette étude, la buprénorphine/naloxone n’était pas seulement inférieure à la méthadone pour les UDS sans opioïdes, mais elle a aussi montré de meilleurs résultats lors des analyses mITT et de sensibilité.
Les résultats d’OPTIMA fournissent des preuves précieuses sur l’efficacité de la TAO pour les troubles liés à l’usage d’opioïdes sur ordonnance. Les publications issues de cette étude généreront également des preuves supplémentaires sur la rétention des patients, les meilleures pratiques pour l’administration de la TAO, ainsi que d’autres domaines critiques tels que la santé mentale, la rentabilité et les résultats des surdoses selon différentes options de traitement.
Publications
- Jutras-Aswad, D., Le Foll, B., Ahamad, K., Lim, R., ... Groupe de recherche OPTIMA. (2022). Modèle flexible de soins à base de buprénorphine/naloxone pour réduire l’usage d’opioïdes chez les personnes atteintes de trouble lié à l’usage d’opioïdes sur ordonnance : un essai contrôlé randomisé ouvert, pragmatique et sans infériorité.American Journal of Psychiatry.
- , , , , , , ... Groupe de recherche OPTIMA. (2022). Impact de l’utilisation du fentanyl sur l’initiation et l’arrêt de la méthadone et de la buprénorphine/naloxone chez les personnes atteintes de trouble lié à l’usage d’opioïdes sur ordonnance : analyse secondaire d’un essai thérapeutique canadien. Dépendance. 117( 10) : 2662–2672.
- McAnulty, C., Bastien, G., Socias, E., Bruneau, J., Le Foll, B., Lim, R., Brissette, S., Ledjiar, O., Marsan, S., Talbot, A., Jutras-Aswad, D., Groupe de recherche OPTIMA. (2022). Efficacité de la buprénorphine/naloxone et de la méthadone pour réduire l’envie chez les personnes atteintes de trouble lié à l’usage d’opioïdes sur ordonnance : résultats exploratoires d’un essai contrôlé randomisé pragmatique et ouvert. Dépendance aux drogues et à l’alcool. Volume 239.
- Hassan AN, Bozinoff N, Jutras-Aswad D, Socias ME, Stewart SH, Lim R, Le Foll B; Groupe de recherche OPTIMA. (2022). Satisfaction des patients avec les modèles standards de méthadone et flexible buprénorphine/naloxone : résultats d’un essai clinique randomisé pragmatique. J Addict Med. 2 août 2022.
